【制药网 政策法规】近日，广东省医疗保障局发布《关于建立健全门诊医保支付方式改革的通知》，明年1月1日起实施包括普通门诊按人头付费、门特部分病种探索按病组和病种分值付费、村卫生站可作为普通门诊选点等重磅改革内容。这无疑将对广东省的医疗保障体系产生深远影响，为参保群众带来更多福音。
据了解，在过去，医保机构主要依据 “具体医疗项目的数量”，如检查次数、开药剂量等，来向医疗机构门诊医疗支付费用。这种传统支付方式虽在一定时期发挥了作用，但逐渐暴露出诸多弊端。个别医院为追求经济利益，出现多开药、多做检查等过度医疗现象，不仅浪费医疗资源，还加重患者负担。同时，传统支付方式难以有效激励医疗机构主动控制成本、提高医疗服务效率和质量。随着医疗技术发展、人口老龄化加剧以及民众对医疗服务需求的提升，亟需改革医保支付方式。广东省此次改革，正是顺应时代发展需求，旨在建立与医疗服务全链条相适应的医保支付方式，促进医疗机构门诊医疗服务高质量发展，提高参保群众门诊就医可及性与便捷性。
此次改革核心之一是 “确定普通门诊年度按人头付费标准”。截至目前，广东省已有包括东莞、珠海在内的 18 个市开展这种支付方式。它对普通门诊开展类似于打包付费模式，例如一家医院每年服务 1 万人，若每人头付费标准为 100 元，医保部门支付给这家医院的年度费用就是 100 万元。医院省下的钱可以留用，若超支，医保不额外补钱。这一举措促使医院从关注医疗项目数量转变为注重医疗服务质量和成本控制，有效减少过度医疗现象。而且，考虑到老年患者和儿童患者通常需要更多医疗资源投入，改革特别提出向收治这两类患者占比高的医疗机构倾斜，将给予这类医疗机构更高付费标准，更好保障特殊群体医疗服务质量。
改革将 “按病组和病种分值付费” 引入门诊特定病种诊疗。在省医保局制定的门诊特定病种范围内，有条件地区选取部分病种开展此项付费方式。这意味着医院需在规定费用范围内为患者提供医疗服务，促使医疗机构主动减少不必要的检查、检验和药品使用，提高医疗资源利用效率，同时降低患者医疗费用负担。此外，定点医疗机构需加强病案管理和医保结算清单质控管理，建立参保患者门诊特定病种病历档案，为患者提供更优质医药服务；各市医疗保障部门要建立门诊特定病种用药管理机制，规范诊疗行为，严格执行 “双通道” 管理政策，加强外配处方管理，严厉打击违法违规行为，保障门诊特定病种诊疗规范有序。
支持参保群众选择已纳入医保定点管理的村卫生站作为普通门诊选点，并完善村卫生站普通门诊按人头付费管理，指导村卫生站和其依托的医疗机构合理分配按人头付费标准。有条件地区还支持村卫生站开展门诊特定病种服务，鼓励其优先开展高血压、糖尿病等基层参保群众需求较多的诊治服务。同时，鼓励村卫生站工作人员积极加入家庭医生团队，支持村医开展家庭医生签约服务，为群众提供上门服务、长期处方等可感可及的服务。这一系列举措将极大提升农村地区居民门诊就医便捷性，使村民在 “家门口” 就能享受到医保报销和优质医疗服务，推动分级诊疗制度在农村地区落地生根。
对患者而言，此次改革将带来诸多实实在在的好处。在村卫生站、社区医院看小病，报销比例提高，还能省去跑大医院的麻烦。慢性病患者签约家庭医生后，能一次开够几个月的药，真正实现 “小病不出村、社区”，医疗服务更加贴心、便捷。对家庭医生与乡村医生来说，这是非常利好的消息。家庭医生签约患者后，医保按人头给钱，收入更加稳定；改革鼓励家庭医生承担糖尿病、高血压病诊治和管理，让他们在专业领域有更大发挥空间。村医方面，改革支持村卫生站看门诊并医保报销，村民就诊量会增加，同时鼓励村医加入家庭医生团队，服务内容更加丰富。
此外，从医疗机构角度看，基层医院在 “按人头付费” 模式下，虽面临控制费用的挑战，但也有机遇。掌握居民健康数据后，可开发特色服务，如签约家庭医生、定制健康管理套餐等，从 “医保买单” 的基础服务拓展自费健康服务，创造新收入。大医院门诊压力也会因患者基层首诊率提高而减轻，能更聚焦疑难重症。
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