【制药网 行业动态】今年，国家医保局迎来成立后的第八次医保目录调整，其中头次在基本医保目录之外增设商保创新药目录的举措。这一突破性变革，不仅打破了过往支付端的单一格局，更以 “基本医保保基本、商业健康险保创新” 的协同模式，为创新药临床应用打通了关键堵点，尤其让曾因 “天价” 屡屡无缘医保的 CAR-T疗法，有望落地到患者身边的新曙光。
据悉，11月2日，2025国家医保谈判进行的第四天。合源生物谈判代表结束价格协商后表示“谈得很顺利”，但最终结果还将以医保局最终公布为准。这意味着包括合源药业纳基奥仑赛注射液在内的CAR-T药物有望在今年的商保创新药目录价格协商中实现突破。
资料显示，合源生物的纳基奥仑赛注射液于2023年获批上市，该产品是我国自主研发的CAR-T细胞产品，依托于其独特的CD19 scFv弹头、CAR-T结构和工艺设计，可精准识别靶向肿瘤细胞，具备高效低毒、一次输注，持续有效的特点，为急性淋巴细胞白血病提供了突破性的治疗手段。数据显示，合源生物的CAR-T药物此前定价为99.9万元/支。
长期以来，创新药的支付问题始终是制约其惠及患者的核心瓶颈。基本医保作为保障民生的 “安全网”，侧重覆盖基础医疗需求，面对定价高昂的创新药往往难以全面承载。而此次商保创新药目录的设立，恰好补了这一空白。从申报数据来看，此次商保创新药目录共收到 141 份申报信息，涉及 141 个药品通用名，121 个通过形式审查，其中 79 个药品同时申报了基本医保目录与商保创新药目录，涉及74家药企。这组数据背后，既体现了药企对这一创新支付渠道的高度认可，也折射出市场对多元化支付体系的迫切需求。在价格维度上，这些申报药品呈现出显著差异，既有定价高达百万的明星抗癌药，也有日均费用仅几元的常见病用药，充分说明商保创新药目录能够灵活覆盖不同价位、不同治疗需求的创新药品，为患者提供了更多元的选择。
在众多申报药品中，天价 CAR-T 疗法成为重大看点。作为一种突破性的肿瘤治疗手段，CAR-T 疗法为血液肿瘤患者带来了希望，但百万元级别的定价却让绝大多数患者望而却步。此前，受限于国谈中 “五十万不谈，三十万不进” 的隐形门槛，CAR-T 疗法已连续多年无缘医保谈判桌，过去几年多次尝试进入基本医保目录均以失败告终。即便叠加各种优惠，每针价格仍在 50 万元左右，这样的费用对于普通家庭而言，无疑是一道难以逾越的鸿沟。
如今，商保创新药目录的设立为 CAR-T 疗法打开了新的支付通道。截至目前，国内已有 7 款 CAR-T 疗法获批上市，此次有 5 款通过了商保目录的形式审查，其中 3 款还同时申报了基本医保目录，这 5 款产品除了上述合源生物的纳基奥仑赛注射液外，还有驯鹿生物的伊基奥仑赛注射液、复星凯瑞的阿基仑赛注射液、药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液以及科济药业的泽沃基奥仑赛注射液。
此次医保目录调整的创新，背后蕴含着深刻的政策逻辑。有业内表示，对于基本医保暂时无法覆盖的创新药品，“先商保后医保” 的梯度准入闭环正在形成。新药上市后先纳入商保目录，既能借助商业保险的力量让患者尽早用上创新药，又能在临床应用中积累真实世界数据。当药品的临床价值证据充分、价格经过市场检验趋于合理后，再通过医保谈判纳入基本医保目录，这一模式不仅保障了创新药的研发积极性，也确保了医保基金的可持续性，实现了患者、药企与医保体系的多方共赢。
从患者角度来看，商保创新药目录的设立有效缓解了高价创新药的支付压力，让更多突破性疗法触达需求群体。以 CAR-T 疗法为例，此前许多患者即便符合治疗条件，也因无力承担费用而不得不放弃治疗，如今商业健康险的介入，将为他们点亮生命的希望。从药企角度而言，这一举措为其在定价策略与市场覆盖之间提供了更灵活的平衡支点。药企无需再为追求进入基本医保而过度压低价格，可通过商保渠道实现创新药的合理定价与市场推广，进而激励更多资源投入到创新药研发中，形成良性循环。
此次医保目录调整中增设商保创新药目录的举措，是我国医疗保障体系向精细化、多元化发展的重要一步，它不仅将为 CAR-T 疗法等高价创新药找到落地路径，更构建了基本医保与商业健康险协同发展的新范式。
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