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　　导读：5月17日，国务院办公厅发布了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》。《意见》提出，到2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开，“试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右;百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下”，明确的数字、量化的目标，就如同射箭有了靶子，直指问题核心。
　　
　　公立医院是我国医疗服务体系的主体，城市公立医院在提供基本医疗服务、诊疗急危重症和疑难病症、培养医疗卫生人才等方面发挥着不可替代的作用，是解决群众“看病难、看病贵”问题的主战场。
　　
　　事实上，破除以药养医，已经是提了很多年的老课题了，先是千县试点，又有百个地级以上城市试点，再到今天正式发布《意见》，提出明确的目标，可谓稳扎稳打。破除以药养医的步子迈得如此稳健，说明这道关卡并非轻易就能过去。那么，到底难在哪呢?
　　
　　关键的难处恐怕还是在利益上。以药养医使得医院和药企实现了利益捆绑，医院用药可以拿到15%的加成，用得越多，加成也就越多，这就使得医院和药企的利益一拍即合。在这样的逐利机制下，倡导医院的“公益性方向”就如同隔靴搔痒，终究无济于事，医保池子里资金再充裕，也补不上这个窟窿。
　　
　　以药养医，也从利益上绑架了医生。只有“用够”药，加成才会多，医院的“利润”才能上去，医生的收入、福利又系于此。因此，即便是一个医德高尚的医生，置于这样的利益框架中，也会处于两难的境地。小病大治、大处方、重复检查，甚至老汉住院检查子宫等奇葩事件，其实根源都在于这套利益设置上。
　　
　　国务院医改办负责人表示，“破除以药养医机制是扭转公立医院逐利行为的突破口，也是深化城市公立医院改革必须要解决的首要问题。以药养医机制是计划经济时期药品加成政策在市场经济条件下发生变异而逐步演变成的一种逐利机制，这种机制使公立医院运行偏离了公益性轨道。”
　　
　　长期以来，坚持公益性始终是公立医院改革所倡导的基础方向之一，但对衡量公益性的标尺却一直未形成一致意见。专家和业内人士在“只要是公立医疗机构就具有公益性”“只要执行政府定价面向普通患者服务就坚持了公益性”“只要提供基本公共卫生服务具有公益属性”等观点上争论不休。这些分歧在一定程度上导致了公立医院的公益性改革缺乏标准和目标，公立医院的公益性没有得到坚定的维护，逐利机制仍顽固存在，改革推进与群众渴求产生了不小的差距。
　　
　　因此，破除以药养医，一方面是要用制度的力量，重塑路径，形成新的、健康的利益格局，整合资源，合理安排各方利益，形成新的激励和约束机制，用医疗服务取代多开药来改善医院的运营模式，让医生和医院获得应有的收入；另一方面，要确定医院“公益性”的明确指标，制定公立医院的绩效评价指标体系，引导大医院更侧重以病人为中心，提高患者就医满意度，完善分级诊疗制度，构建和谐的分级医院格局。