【制药网 政策法规】随着医保基金的规模不断扩大，骗保行为也越发猖獗，屡禁不止，甚至发展为一种“医患共谋”的集体现象。为了解决以上情况，近年来有关部门就开始发布一系列文件，来不断加强医保基金监管，优化医保公共服务。
近日，国家医保局、公安部联合发布了《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》。《通知》明确表示，为依法惩处骗取医保基金犯罪行为，切实保障医保基金安全，维护参保群众合法权益，要切实加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作，明确查处骗取医保基金案件移送范围。
其中，定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施下列情形之一的，涉嫌构成犯罪，应依法向同级公安机关移送。
这些情形包括分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；违规为非定点医药机构或处于中止医保协议期间的医药机构提供医保结算；盗刷医保凭证非法获利……
从以上来看，业内认为，这对国内打击院内医用耗材回扣，加大流通领域透明度将起到非常积极的作用。未来也将促进相关企业、机构在医保方面进一步规范化发展。值得注意的是，国家医保局成立以来，就始终将加强医保基金监管、维护基金安全作为首要任务。而今年以来，国家医保局还一直在要求各地深入开展治理行动，进一步加大基金监管力度。
除了上述《通知》，在今年9月，国家医保局还发布了《医疗保障稽核管理暂行办法(征求意见稿)》，落实医疗保障服务协议管理、稽查审核责任，规范定点医药机构服务行为和医疗保障稽核工作，确保医保基金安全运行，提高基金使用效率，维护参保人员的合法权益。
目前，在一系列政策与严格监管下，已初步形成医保基金监管的高压态势。2018年至2021年10月共检查定点医药机构约234万家次，处理约100万家次，累计追回医保基金约506亿元。
值得注意的是，目前各地在国家政策的助推下，也在不断加强医保基金监管，并取得亮眼的成果。12月9日上午，江西省政府新闻办、省医疗保障局联合召开江西省医保基金监管工作情况新闻发布会上透露，截至今年11月底，三年来，江西省累计处理违法违规定点医药机构4.3万家，其中，行政处罚5069家、解除医保服务协议323家；处理违法违规参保人320人，其中，56人移送司法部门；累计追回医保资金17.07亿元，行政处罚2.87亿元。
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