【摘要】  目的 对他达那非治疗勃起功能障碍的疗效及安全性进行系统评价。方法 通过电子检索和手工检索尽可能全面地收集他达那非治疗勃起功能障碍的临床试验，进行系统评价。结果 本评价共纳入１１篇质量较高的随机对照试验。“漏斗图”显示不对称图形，表明可能存在发表偏倚，结果表明他达那非治疗使５０％的患者勃起功能指数中有关勃起的评分达到正常（≥２６分），与安慰剂相比，能提高评分７．５２分，增加插入成功率２５％、.成功率４０％，提高勃起功能改善率２０９％，提高勃起功能指数中.满意度、治疗总体满意度评分分别达３．２０分和３．０８分。结论 虽然潜在的发表偏倚不可避免，纳入的研究质量不一，但目前的Ｍｅｔａ分析结果显示他达那非治疗勃起功能障碍有效，并且耐受性较好。

　　勃起功能障碍（ＥＤ）是成年男性的常见病，７９％的ＥＤ患者意向中的治疗方法是口服药物［１］。他达那非（Ｔａｄａｌａｆｉｌ，中文商品名：希爱力）是新的选择性５ 型磷酸二酯酶抑制剂，与西地那非和伐地那非相比，高脂饮食和饮酒不会干扰其吸收，而且其作用持续时间较长。

　　他达那非上市前后，研究者对其临床疗效进行了一些研究。尽管各独立研究样本例数较少、研究质量也参差不齐，但大多数研究显示为治疗ＥＤ有效、安全。迄今为止尚未见到该药治疗ＥＤ的临床疗效的系统评价。本研究旨在对他达那非治疗ＥＤ的有效性与安全性进行系统评价，为其在临床中的应用提供参考依据。

　　１  方法

　　１．１  纳入标准

　　１．１．１   研究类型：随机对照试验，无论是否隐藏或采用盲法。

　　１．１．２   研究对象：大于１８岁的ＥＤ患者，种族、国籍不限，诊断为ＥＤ病史不少于３个月。

　　１．１．３   干预措施： 治疗组接受他达那非治疗，对照组接受安慰剂治疗。

　　１．１．４   测量指标： 治疗前后的勃起功能指数评分、性活动日记及综合评价问卷的差异。

　　１．２　 排除标准

　　①*性前列腺切除术（不包括双侧保留神经前列腺癌*术）或盆腔手术造成的ＥＤ；②显著的.畸形或已植入.假体的患者；③zui近发生过脑卒中或脊髓损伤的患者；④心脏病，如不稳定型心绞痛、近期发生的心肌梗塞、近期做过心脏血管重建术、血压未控制的患者；⑤显著的肝肾功能障碍的患者；⑥正在使用硝酸酯类药物、抗雄激素药物或肿瘤化疗药物的患者。

　　１．３　 检索策略

　　中文数据库以“勃起功能障碍、.、他达那非、他地拉非、希爱力、他达拉非、西力士、泰地那非”为检索词。检索采用主题词与自由词结合的方式。简单检索用布尔逻辑运算连接检索词；检索遵循协作网检索策略。计算机检索期刊全文数据库图书馆２００５ 年第３期、中国生物医学文献数据库，检索语种不限。同时从参考文献中追溯文献，并收集未发表的文献。

　　１．４　 质量评价与资料提取

　　由两名评价员独立选择研究并进行质量评价，按预先设计的表格提取资料。如遇意见不一致，双方通过讨论解决， 缺乏的资料尽量与作者予以补充。根据随机方法、盲法、隐藏等标准进行质量评价。随机方法分为３ 个等级： ①随机方法正确；②随机方法未描述；③随机方法不正确。分配隐藏分３个等级：①隐藏方法恰当；②隐藏方法未描述；③隐藏方法不恰当。盲法分为３个等级： ①盲法正确；②盲法未描述；③盲法不正确。退出与失访分为２个等级：①对退出与失访的病例数及退出理由进行说明；②没有提到退出与失访。如有失访或退出时，是否采用意向治疗分析方法。基于以上标准将纳入的研究分为３ 个等级： Ａ（低度偏倚），所用的评价指标均正确；Ｂ（中度偏倚）有一项或一项以上指标未描述；Ｃ（高度偏倚）有一项或一项以上指标不正确或未使用。

　　１．５  统计学分析

　　采用协作网提供的ＲｅｖＭａｎ４．２统计软件做Ｍｅｔａ分析。计数资料采用危险度差值或相对危险度为疗效分析统计量；计量资料采用加权均数差， 各效应量均以９５％可信区间表示。根据可能出现的异质性因素进行异质性分析。当亚组内各研究间具有同质性时，采用固定效应模型；反之则采用随机效应模型进行分析。异质性源于低质量研究，进行敏感性分析。用“漏斗图”分析发表偏倚。

　　２  结果

　　２．１  纳入试验的基本情况及方法学质量评价

　　纳入试验的基本情况及方法学质量评价情况见表１，初检出有关文献１５３篇。阅读标题、摘要，排除非随机对照试验、重复发表、非临床研究文献１２６篇。剩余２７篇查找原文，排除未达到纳入标准的文献１６ 篇。共纳入ＲＣＴ １１篇（英文１１ 篇， 中文０篇）［５－１５］。其中随机方法正确６ 篇、未描述５ 篇、不正确０篇； 分配隐藏方法正确６篇、未描述５篇、不正确０篇；盲法正确６篇、未描述５篇、未采用盲法０篇。１１项研究虽有失访或丢失，但均采用了意向治疗分析；zui终质量评分，Ａ 级６ 篇、Ｂ 级５篇。纳入研究.样本量为４０９例，zui小１２０例；１篇随访时间为３周［５］，１篇随访时间为６个月［６］，其余随访时间１２周。５篇文献排除了试验前使用西地那非无效的患者［５－９］，其中２篇还排除了ＥＤ合并.或糖尿病的患者［５，６］。１１ 篇文献分别对两组的基线资料进行了详细描述，基线资料具可比性。

　　２．２  治疗效果的评估

　　２．２．１   他达那非治疗组与对照组对ＩＩＥＦ中有关勃起功能评分改变的影响

　　有７项研究包括了１ ７１７名患者进行了治疗前后ＩＩＥＦ ＥＦ评分变化的比较［５，７，９－１３］。其中治疗组１ ２９２例，对照组４２５ 例。Ｍｅｔａ分析结果显示，他达那非治疗的患者提高ＩＩＥＦ ＥＦ评分明显高于对照组，其差异有统计学意义。有７项研究包括了１ ６１９名患者报告了zui终ＩＩＥＦ ＥＦ评分达到正常（≥２６分）的例数。zui终治疗组有５０％评分达到正常，与对照组相比其增加ＩＩＥＦ ＥＦ评分正常率３６％］。

　　２．２．２   他达那非治疗组与对照组对ＳＥＰ Ｑ２［能否成功插入？（是／否）］评价改变的影响

　　１１项研究共２ ３９２例患者进行了治疗前后ＳＥＰ Ｑ２评价的变化比较。其中治疗组１ ７２０例，对照组６７２ 例。治疗组增加了２９．２％的患者（５０３／１ ７２０）完成插入，与对照组相比， 他达那非治疗可增加插入成功率２５％［ＲＤ ０．２５，９５％ＣＩ（０．２２， ０．２９）］。

　　２．２．３   他达那非治疗组与对照组对ＳＥＰ Ｑ３［能否完成.？（是／否）］评价改变的影响

　　１１项研究共２ ３９２例患者进行了治疗前后ＳＥＰ Ｑ３评价的变化的比较。其中治疗组１ ７２０例，对照组６７２ 例。治疗组增加了４０．０％的患者（６８９／１ ７２０）完成.，与对照组相比，他达那非治疗增加.成功率３３％［ＲＤ ０．３３， ９５％ＣＩ（０．２７， ０．３９）］。

　　２．２．４  他达那非治疗组与对照组对ＧＡＱ Ｑ１［治疗是否改善了勃起功能？（是／否）］评价改变的影响

　　１０项研究报告了治疗后ＧＡＱ Ｑ１评价的变化，共２ ２７５例［５－１４］。其中治疗组１ ６６１例，对照组６１４例。他达那非治疗组有７５．７％的患者（１ ２５８／１ ６６１）认为治疗改善了勃起功能，其改善勃起率高于对照组２０９％［ＲＲ ３．０９， ９５％ＣＩ（２．３３， ４．０９）］。

　　２．２．５   他达那非治疗组与对照组对ＩＩＥＦ.满意度、治疗总体满意度评分的影响

　　６项研究共１ ４２３例患者进行了治疗前后ＩＩＥＦ.满意度、治疗总体满意度评分的变化比较［５， ７， ９， １０， １２，１３］。其中治疗组１ ０９５例，对照组３２８例。Ｍｅｔａ分析结果显示，他达那非治疗的患者提高ＩＩＥＦ .满意度评分明显高于对照组，其差异有统计学意义［ＷＭＤ ３．２０， ９５％ＣＩ（３．０８，３．３２）］； 他达那非治疗的患者提高ＩＩＥＦ 治疗满意度评分明显高于对照组，其差异有统计学意义［ＷＭＤ ３．０８， ９５％ＣＩ（３．００，３．１７）］。

　　２．３  副作用

　　１１项研究均报道用药后出现副作用及导致退出的情况。在试验中报道的副作用多为轻到中度的头痛（治疗组与对照组分别为１４．４％、４．８％）、消化不良（治疗组与对照组分别为９．１％、０．７％）、背痛（治疗组与对照组分别为４．７％、２．５％）、面色潮红（治疗组与对照组分别为２．８％、１．３％）、鼻充血（治疗组与对照组分别为２．８％、１．６％）等，一般不经处理能逐渐缓解，而在体征、实验室检查包括心电图检查方面均未发现明显变化。１０项研究报告了因副作用导致退出，治疗组和对照组例数分别为５３例和９例［５－１４］。

　　２．４  发表偏倚

　　我们对纳入的１１项研究进行了以ＳＥＰ Ｑ３为指标的发表偏倚进行漏斗图示分析（见图１），表明存在图形不对称，提示可能存在发表偏倚。

　　３  讨论
　　
　　评价显示他达那非治疗ＥＤ有较好的效果，它对于不同年龄、不同病因、不同程度的ＥＤ患者，以及伴随不同疾病（如心血管疾病、糖尿病）的ＥＤ患者均能显著地改善勃起功能、提高插入和.成功率，患者的.满意度和治疗满意度均显著高于对照组。他达那非半衰期长、其平均终末ｔ１／２为１７．５ 小时，有３项研究均提示在口服他达那非后３６小时仍有相当多的患者能成功完成.［７，１０，１５］。他达那非治疗过程中无严重的与治疗相关的不良反应的报道。它较少与６型磷酸酯酶亲和，而后者存在于视网膜的光感受器细胞里，纳入的１１项研究共２ ３９３例患者中仅有１例出现轻度的蓝视症。

　　本评价的局限性：按照Ｊａｄａｄ质量评价标准对１１篇文献进行评价，１１篇文献质量均较高，但其中５篇试验方法学质量稍低，对随机化、分配隐藏及盲法的描述有限；５篇文献排除了西地那非治疗无效者，可能会高估治疗效果；Ｍｏｎｔｏｒｓｉ等［１１］的试验对象为双侧保留神经前列腺癌*术后的患者，Ｓａｅｎｚ ｄｅ等［１４］的试验对象为伴有糖尿病的患者，可能会对评估整体治疗效果有影响；发表文献语种全部为英文，可能漏检其它语种发表的符合标准的试验，造成语言偏倚；发表偏倚的影响亦不可避免。

　　从方法学可以看出，本系统评价纳入的所有研究均为随机对照试验，实际质量好，所得证据可信度较高，他达那非治疗ＥＤ疗效肯定、不良反应少，满足ＥＤ患者所需。ＰＤＥ５抑制剂治疗ＥＤ需长期使用，由于纳入文献的限制，长期使用他达那非的安全性有待进一步观察。