【制药网 政策法规】10月29日，国家卫健委等六部门发布《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》，意见提出，到2027年，开展紧密型医联体建设的县(市、区)基本实现基层慢性病健康管理全流程服务，慢性病患者对基层慢性病健康管理服务的利用逐步提高，城乡社区居民慢性病相关的健康行为和健康素养得到改善提升。到2030年，慢性病系统连续服务模式在基层广泛应用，服务惠及人群进一步扩大，居民获得感不断增强。
意见针对整合基层慢性病健康管理服务功能、促进基层慢性病健康管理全流程服务、健全保障措施等方面提出指导意见。
在整合基层慢性病健康管理服务功能方面，意见提出发挥乡镇卫生院和社区卫生服务中心慢性病健康管理服务枢纽作用；发挥村卫生室(社区卫生服务站)慢性病健康管理服务基础性作用；发挥紧密型医联体牵头医院或上级医院支持作用；发挥专业公共卫生机构技术指导作用。
其明确乡镇卫生院和社区卫生服务中心以全科医疗科(全科诊室)、慢性病一体化门诊等为主体，整合预防、诊疗、随访等服务功能(含中医)，可设立分区合理、动线流畅的“一站式”基层慢性病健康管理中心。主要负责组织对辖区居民开展慢性病预防、诊疗和健康管理服务；负责对接转诊服务，为本机构发现及经上下转诊的慢性病患者提供健康管理服务；负责本机构慢性病患者健康状况信息汇总、分析及流转；引导有需求的慢性病患者签约家庭医生。结合实际加强村卫生室(社区卫生服务站)医用电子血压计、体重秤、便携式血糖仪、腰围尺等自助设备配备，引导居民开展健康自检等。
在促进基层慢性病健康管理全流程服务方面，意见提出及早发现慢性病高风险人群；开展慢性病患者分类分级健康管理服务；开展慢性病患者多病共管服务；开展慢性病中医药健康服务；开展慢性病患者自我健康管理。
如基层慢性病健康管理中心对同时患有2种及以上慢性病的多病患者开展综合评估，根据病情制订个性化健康管理方案，依据相应慢性病患者健康管理服务规范，整合服务内容和随访频次，优化服务方式。鼓励临床药师参与，对多重用药患者开展用药指导和咨询，引导居民开展自我连续用药记录。依托信息化手段，整合患者随访服务记录表，切实为医务人员减负。
意见还明确，基层慢性病健康管理中心对确诊患者依据病情开展分类分级健康管理，对病情稳定的，按照国家基本公共卫生服务规范和相应的慢性病防治管理指南，给予长期连续性健康管理服务；对控制不佳的，给予生活方式干预，调整药物治疗方案、增加随访频次，积极实现有效控制；对需转诊的，及时向紧密型医联体牵头医院或上级医院相关科室转诊，经治疗病情稳定后转回基层接续做好动态随访管理。
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